Anamnese formulier Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. 1 Persoonsgegevens2 Verzekeraar3 Anamnese PersoonsgegevensAanhef*ManVrouwVoornaam*TussenvoegselAchternaam*Geboortedatum* Straatnaam + Huisnummer*ToevoegingPostcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Mobiel telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen Opmerkingen/bijzonderheden VerzekeraarNaam verzekeraar basisverzekeringUZOVI nummerPolisnummerNaam aanvullende verzekeringPolisnummer aanvullende verzekering Anamnese1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?*JaNee1.1 Zo ja, wat?*2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*JaNee2.1 Zo ja, waarvoor?*3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*JaNee3.1 Zo ja, waarvoor?*4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*JaNee4.1 Zo ja, voor welke ziekte?*5. Bent u ergens allergisch voor?*JaNee5.1 Zo ja, waarvoor?*6. Heeft u een hartinfarct gehad?*JaNee6.1 Zo ja, wanneer?*7. Heeft u last van hartkloppingen?*JaNee8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*JaNee8.1 Zo ja, wat is uw bloeddruk?Bovendruk*Onderdruk*9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*JaNee10. Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?*JaNee11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?*JaNee12. Bent u bij inspanning snel kortademig?*JaNee13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?*JaNee14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?*JaNee15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?*JaNee16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*JaNee17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*JaNee18. Heeft u last van hyperventileren?*JaNee19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*JaNee20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*JaNee21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*JaNee21.1 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?*JaNee22. Heeft u suikerziekte?*JaNee22.1 Zo ja, gebruikt u insuline?*JaNee23. Heeft u bloedarmoede?*JaNee24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?*JaNee25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*JaNee26. Heeft u een nierziekte?*JaNee27. Heeft u chronische maag-darmklachten?*JaNee28. Heeft u een aandoening van de schildklier?*JaNee29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*JaNee30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*JaNee30.1 Zo ja, welke?*31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?*JaNee32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?*JaNee33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?*JaNee34. Rookt u?*JaNee34.1 Zo ja, hoeveel per dag?*35. Gebruikt u alcohol?*JaNee35.1 Zo ja, hoeveel glazen per week?*36. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?*JaNee36.1 Zo ja, welke?*37. Vrouwen: bent u zwanger?*JaNee37.1 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?*38. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*JaNee38.1 Zo ja, welke?*39. Gebruikt u momenteel medicijnen?*JaNee39.1 Zo ja, welke?** Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. CaptchaPersoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.