Anamnese formulier Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. Vorige Stap 1 van 5 Persoonsgegevens * Verplicht veld. Voorletters * Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaand123456789101112MaandJaar2021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jaar Geslacht Man Vrouw X Vorige Volgende Vorige Stap 2 van 5 Adresgegevens * Verplicht veld. Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Vul als volgt in: 1234AB. Woonplaats * Telefoonnummer * E-mailadres * Vorige Volgende Vorige Stap 3 van 5 Verzekeringsgegevens * Verplicht veld. Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraarAEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Aevitae (ASR Ziektekosten)Aevitae (Avéro Achmea)Aevitae (NV VGZ Cares)Aevitae (VGZ)Anderzorg N.V.ANNO12ASR VERZEKERINGENASR ZiektekostenverzekeringenAvéro Achmea Zorgverzekeringen NVAzivo Zorgverzekeraar N.V.BeterDichtbijCARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Caresco (NV VGZ Cares)Caresco BV (ASR Ziektekosten)Caresco BV (VGZ)CZ ZorgverzekeraarDe AmersfoortseDe Friesland Zorgverzekeraar N.V.Ditzo ZorgverzekeringEno Zorgverzekeraar N.V.Europeesche Verzekering Maatschappij N.V.FBTO Zorgverzekeringen N.V.IAK Volmacht (ALG T.B.V. RBVZ)IAK Volmacht B.V. (ASR Ziektekosten)IAK Volmacht B.V. (Avéro Achmea)IAK Volmacht B.V. (VGZ)InsureToStudyInterpolis Zorgverzekeringen NVinTwente ZorgverzekeraarIZA Zorgverzekeraar NVIZA-VNGIZZ Zorgverzekeraar N.V.Menzis Zorgverzekeraar N.V.N.V. Univé ZorgNationale-NederlandenNedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea)NV VGZ CaresNV Zorgverzekeraar UMCOHRA Ziektekostenverzekering N.V.OHRA Zorgverzekeringen N.V.ONVZ ZiektekostenverzekeraarOWM CZ Groep Zorgverzekeraar uaOWM Stad Holland Zorgverzekeraar UAOWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UAOZF Zorgverzekeringen N.V.Pro Life ZorgverzekeringenRegeling Zorg AsielzoekersStichting Ziektekostenverzekering KrijgsmachtStudentsInsuredVGZ Zorgverzekeraar N.V.Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.Zorgverzekeraar DSW UA Polisnummer * Naam aanvullende verzekering Polisnummer aanvullende verzekering Vorige Volgende Vorige Stap 4 van 5 Anamnese * Verplicht veld. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? * Ja Nee Zo ja, wat? * Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? * Ja Nee Zo ja, waarvoor? * Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? * Ja Nee Zo ja, waarvoor? * Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? * Ja Nee Zo ja, voor welke ziekte? * Bent u ergens allergisch voor? * Ja Nee Zo ja, waarvoor? * Heeft u een hartinfarct gehad? * Ja Nee Zo ja, wanneer? * Heeft u last van hartkloppingen? * Ja Nee Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? * Ja Nee Bovendruk? * Zo ja, wat? * Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? * Ja Nee Heeft u last van gezwollen enkels of voeten? * Ja Nee Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? * Ja Nee Bent u bij inspanning snel kortademig? * Ja Nee Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep? * Ja Nee Heeft u een aangeboren hartafwijking? * Ja Nee Heeft u een pacemaker (of ICD)? * Ja Nee Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? * Ja Nee Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? * Ja Nee Heeft u last van hyperventileren? * Ja Nee Heeft u epilepsie, vallende ziekte? * Ja Nee Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? * Ja Nee Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? * Ja Nee Heeft u suikerziekte? * Ja Nee Heeft u bloedarmoede? * Ja Nee Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding? * Ja Nee Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? * Ja Nee Heeft u een nierziekte? * Ja Nee Heeft u chronische maag-darmklachten? * Ja Nee Heeft u een aandoening van de schildklier? * Ja Nee Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? * Ja Nee Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? * Ja Nee Zo ja, welke? * Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit? * Ja Nee Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht? * Ja Nee Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals? * Ja Nee Rookt u? * Ja Nee Zo ja, hoevbeel per dag? * Gebruikt u alcohol? * Ja Nee Zo ja, hoeveel glazen per week? * Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? * Ja Nee Zo ja, welke? * Vrouwen: bent u zwanger? * Ja Nee Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? * Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? * Ja Nee Zo ja, welke? * Gebruikt u momenteel medicijnen? * Ja Nee Zo ja, welke? * Vorige Volgende Vorige Stap 5 van 5 Samenvatting Persoonsgegevens Wijzigen Persoonsgegevens Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geboortedatum// Geslacht Adresgegevens Wijzigen Adresgegevens Straatnaam en Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Verzekeringsgegevens Wijzigen Verzekeringsgegevens Zorgverzekeraar PolisnummerZorgverzekeraar tweePolisnummer twee Anamnese Wijzigen Anamnese Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Zo ja, wat? Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Zo ja, waarvoor? Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zo ja, waarvoor? Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? Zo ja, welke ziekte? Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Heeft u een hartinfarct gehad? Zo ja, wanneer? Heeft u last van hartkloppingen? Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Bovendruk Onderdruk Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? Heeft u last van gezwollen enkels of voeten? Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Bent u bij inspanning snel kortademig? Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep? Heeft u een aangeboren hartafwijking? Heeft u een pacemaker (of ICD)? Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Heeft u last van hyperventileren? Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Heeft u suikerziekte? Heeft u bloedarmoede? Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding? Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Heeft u een nierziekte? Heeft u chronische maag-darmklachten? Heeft u een aandoening van de schildklier? Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke? Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit? Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht? Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals? Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Zo ja, welke? Vrouwen: bent u zwanger? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? Zo ja, welke? Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke? Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anamnese formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Akkoord * Ja Vorige